Uma Terapia Para Os Planos de Saúde

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Há cerca de dois anos, o economista Leandro Fonseca começou a ter sintomas típicos de uma sinusite. A cabeça doía, a sensação era a de uma gripe mal curada. Decidiu procurar um médico, que não teve dúvidas após examiná-lo:

"Você está com sinusite". Apesar da segurança no diagnóstico, solicitou um exame de tomografia computadorizada. "Mas precisa mesmo? O senhor já não sabe o que tenho?" "Sim, eu sei, mas quero ver a extensão." Fonseca não se convenceu. Recusou a ideia da tomografia e, demonstrando conhecimento no assunto, indagou: "O senhor pode me passar um pedido de raio x? Esse é o protocolo, não?". Poucos questionariam o médico que pede um exame mais sofisticado, aparentemente preocupado com o bem-estar do paciente. Mas o episódio ocorreu com quem trata do assunto diariamente.

Fonseca é presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula os planos de saúde do país. No dia que teve os sintomas de sinusite, ele conseguiu deixar o consultório com um pedido de radiografia, como recomenda a conduta de um especialista nesse caso. A maioria das pessoas, porém, que não entende de protocolos médicos, sequer levantaria dúvidas.

O Valor reuniu cinco especialistas para um debate sobre os problemas da saúde complementar no Brasil: Paulo Chapchap (diretor-geral do Hospital Sírio-Libanês), José Cechin (diretor-executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar - Fenasaúde), Maurício Ceschin (especialista em administração hospitalar), Márcia Agosti (responsável pela gestão de saúde da GE) e o presidente da ANS, Leandro Fonseca. Todos admitem a necessidade de uma drástica e urgente mudança no modelo da saúde suplementar no país.

O setor enfrenta problemas de toda ordem. A fragmentação no atendimento e nos procedimentos induz a excessos, desperdícios e fraudes. Como se fosse numa indústria, o modelo de remuneração incentiva a produção e o consumo de procedimentos, sejam exames ou mesmo cirurgias. Além disso, as grandes operadoras deixaram de vender planos individuais porque o reajuste é controlado pela ANS, a agência reguladora do setor. O cliente mais cobiçado são as empresas, com as quais as operadoras negociam diretamente.

Os valores, no entanto, disparam por causa de deficiências no sistema não tratadas. Em 2017, os planos empresariais aumentaram 17,91%. No mesmo período, a inflação medida pelo IPCA foi de 2,95%. Nas empresas que oferecem o benefício, os planos de saúde representam a segunda maior despesa com pessoal, perdendo apenas para salários. Se no passado a inflação escondia essa escalada de custos, a crise econômica escancarou a gravidade da situação.

A saúde suplementar conta com 47,3 milhões de usuários, o que equivale a pouco mais de 22% da população brasileira. O número já foi maior. No entanto, com a crise, nos últimos quatro anos, mais de 3 milhões de pessoas ficaram sem convênio. A maioria pela perda de emprego. Hoje, dois terços dos planos são bancados por empresas, e a receita anual do setor beira R$ 180 bilhões.

O aumento dos custos levou as empresas a aprofundar o conhecimento em saúde para assumir funções antes delegadas apenas às operadoras. O movimento levou à criação de grupos de discussão. E executivos de alto escalão, incluindo presidentes das companhias, passaram a se interessar por um assunto que há algum tempo era tratado apenas pela área de recursos humanos.

Médico de família

No debate organizado pelo Valor, as internações aparecem entre os principais vilões do aumento dos custos. Não só porque representam metade das despesas das operadoras de planos de saúde, mas, também, porque registraram os maiores percentuais de aumentos de preços. Dados da Fenasaúde indicam que, entre 2011 e 2017, o custo médio com internação subiu 80%, quase o dobro da inflação. Na defesa dos hospitais, Chapchap, do Sírio-Libanês, cita o envelhecimento da população. "Há uma enorme diferença entre fazer uma cirurgia de vesícula ou de fígado em um indivíduo de 45 anos saudável e em um de 85 com uma série de complicações", afirma.

Novas tecnologias também tornaram os procedimentos mais caros. "A expectativa de vida, no mundo e no Brasil, avançou muito nos últimos anos em decorrência do uso de mais tecnologia na saúde", diz. Especialista em transplante de fígado, Chapchap reconhece, porém, que há indicações de procedimentos desnecessários, como exames e internações. "Não importa que eu seja o melhor cirurgião do mundo, execute o trabalho sem complicações, sem desperdícios de materiais e o paciente saia bem se o procedimento for desnecessário", afirma.

A melhor forma de lidar com a questão, concordam os especialistas, seria mudar o modelo de consulta inicial. Em vez de o paciente tentar "adivinhar" qual especialidade vai aliviar sua dor, ele passaria por um médico de atenção primária. Ou, como muitos chamam, um médico de família. Esse clínico geral é capaz de encaminhá-lo ao especialista mais indicado. Ou, então, ele próprio prescreverá o tratamento. Esse tipo de triagem tem se mostrado eficaz em países onde o serviço público de saúde transformou-se em referência mundial.

É o caso do Reino Unido. Há quatro anos, o Sírio-Libanês implantou esse modelo no atendimento dos próprios funcionários e recentemente passou a oferecer o serviço a empresas, como o banco Santander, que disponham de estrutura adequada para oferecer um médico de atenção primária em ambulatório dentro das suas próprias instalações.

A seguradora SulAmerica oferece pediatras que vão até a casa do usuário. Segundo dados da Mercer Marsh, consultoria especializada em saúde, além de mais eficiente, a iniciativa traz economia. Em média, o custo da SulAmerica com o atendimento de uma criança em pronto-socorro não sai por menos de R$ 700. Já o serviço em domicílio fica em torno de R$ 200. A ideia, agora, é estender esse atendimento a idosos, que poderiam receber o geriatra em casa.

Se a "porta de entrada" passar a ser a consulta em um generalista, haverá necessidade de mais médicos com esse perfil. Os especialistas concordam que o clínico geral está quase em extinção. A especialização em problemas de alta complexidade passou a ser profissionalmente mais atrativa.

"Quando você cria distorções no sistema, como um modelo de remuneração que incentiva o consumo e uso de tecnologia, toda especialidade que tem pouco uso de tecnologia tem menos valia. É por isso que sumiram leitos de pediatria, de ginecologia e obstetrícia. É por isso que os clínicos gerais não se formam mais. São mal remunerados porque não têm valores agregados", diz Ceschin. Para ele, optar pelos generalistas significa "voltar a fazer a medicina como deveria ser". A valorização das especializações, em detrimento à triagem inicial, leva o usuário a perder-se no sistema, segundo os debatedores. Para Fonseca, da ANS, o modelo de pagamento por procedimento faz com que "cada um olhe um pedacinho do paciente". Segundo ele, a ANS tem procurado incentivar a gestão de saúde para que a operadora não seja uma mera intermediária. "Hoje, de modo geral, a operadora pega o dinheiro da mensalidade, faz a gestão do risco e paga o prestador", afirma.

Abusos e desperdício

Quem já não passou pela experiência ou conhece alguém que alguma vez ficou internado além do tempo aparentemente necessário? Abusos existem, concordam os participantes da mesa-redonda. Mas não é fácil apontar culpados. O consumidor foi diversas vezes citado, ao longo do debate, como suscetível a não questionar procedimentos por ter um plano de saúde que lhe dá o direito ao melhor atendimento. Seu desinteresse pelo quanto a operadora vai gastar com sua saúde o coloca na berlinda. O assunto é delicado e provoca longas discussões. Chachap insiste na necessidade da atenção primária. "Vou dizer como médico: é muito difícil coibir isso - excesso de procedimentos e de uso de materiais - depois que o paciente chega à emergência. Se você tem uma grande dor de cabeça com algum efeito físico - acontece até na enxaqueca - e vai até um consultório, o profissional vai medicar, esperar meia hora e ver se aquilo resolve. Mas se você vai a uma unidade de emergência, ai do meu médico se ele não fizer uma ressonância. Porque aquele é o último lugar aonde o indivíduo foi. Não tem outra oportunidade. Se ele sair de lá e tiver um AVC, é indesculpável. Então, a porta de entrada tem que mudar", diz. Ceschin aponta as falhas do setor. "Nós chegamos aqui por uma razão muito simples: induzimos o usuário a um tipo de comportamento, ao longo dos últimos 30 anos da saúde suplementar, atrelando qualidade a tecnologia. Tudo que era anúncio de televisão de operadora mostrava um helicóptero, um tubo, um sujeito subindo no helicóptero. Dissociamos a relação entre médico e paciente e focamos em tecnologia. Isso é culpa do setor. O que acontece, depois de 30 anos? O sujeito que, quando nós nos formamos, ia ao consultório perguntar o que achávamos que ele tinha, hoje chega falando: 'Eu vim aqui fazer uns exames'. O que o médico acha é quase irrelevante". Chapchap diz que é comum ouvir pacientes dizerem: "Pode fazer o que for necessário, doutor, porque meu plano cobre".

Mas será o usuário, então, o maior responsável? Ninguém discorda que o paciente não faz exames se os médicos não pedirem. Márcia Agosti, que comanda a área de gestão de saúde da GE, diz que, pela falta de iniciativas, as empresas que pagam planos de saúde estão assumindo a função. "Não temos uma distribuição de conhecimento sobre saúde diplomática o suficiente, democrática o suficiente para que uma pessoa diga ao médico: 'Não, eu acho que não devo fazer a tomografia porque, afinal de contas, o artigo tal...'. O que restou para nós, fontes pagadoras? Estamos fazendo esse trabalho. Ligamos para toda a rede de médicos e hospitais para negociar", afirma a executiva, em referência ao programa da GE. Segundo ela, a empresa entra em contato com os maiores prestadores de serviço de cada uma das sete operadoras de planos de saúde que atendem a empresa e monta um grupo de médicos parceiros, que concordaram em alinhar preços.

"Como nosso plano é de pós-pagamento, consigo negociar", afirma ela. "É importante para quem paga a conta que alguém o ajude. Se a operadora entende que não é o papel dela conversar com o médico ou com o hospital." Márcia sugere valorizar o médico que se compromete com as pessoas. "Não são todos, mas eles existem, sim. Quem vai fazer esse papel? Todos temos que fazer. Agora, atribuir ao usuário a responsabilidade de educar o médico? Para mim, é, no mínimo, covarde. Ele não tem como questionar. Por isso, ele diz: 'Não gostei daquele médico, pediu exames demais e eu tenho coparticipação'. Ele, então, procura outro, outro... No fim, quem paga a conta?"

Remuneração e coparticipação

A polêmica traz à tona o modelo de remuneração. Os debatedores dizem não ter dúvidas de que o "fee for service", ou pagamento por utilização, é inadequado para alcançar uma boa gestão de saúde. Chapchap afirma que existe muita dificuldade para sair desse modelo. Tanto que, nos Estados Unidos, segundo ele, em torno de 70% dos serviços de saúde ainda são pagos dessa forma. Ele sugere que o Brasil faça uma mudança gradual. Outro ponto polêmico é a coparticipação, modalidade muito usada nos planos de saúde, em que o consumidor, além da mensalidade que ele ou o empregador pagam, tem que arcar com uma parte do valor da consulta ou exame, por exemplo. A coparticipação surgiu para inibir o uso excessivo do plano e, em princípio, seria cobrada apenas para procedimentos de baixa complexidade.

Recentemente, no entanto, para reduzir as queixas contra os aumentos das mensalidades, algumas operadoras começaram a incluir a coparticipação em procedimentos mais complexos e, portanto, mais caros. Hoje não há limite do percentual que cabe ao paciente arcar. Em meados do ano, a ANS criou uma norma limitando a coparticipação em 40% e isentando da cobrança em torno de 250 procedimentos, além de internação e atendimento em pronto-socorro.

A medida provocou muitas divergências de opiniões entre operadoras, usuários e órgãos de defesa do consumidor. Há pouco tempo, a ANS abriu o debate, já abordado até em audiência pública. Os resultados da audiência e as novas regras de coparticipação ainda não foram divulgados.

Para Fonseca, o objetivo da coparticipação é incluir o usuário na discussão. Para Ceschin, essa ferramenta está longe de ser a solução do problema. "Acho que tem de haver a educação do usuário, da mesma forma que tem de haver a educação do médico. Diretrizes clínicas são uma forma de caminhar nesse sentido, e percebemos que isso tem sido utilizando cada vez mais. Com os prestadores há uma série de atitudes a tomar. Com operadoras, mais um tanto. Com a indústria, outro tanto", afirma.

Planos individuais

Diferentemente dos convênios empresariais, negociados diretamente com as operadoras, no plano individual os aumentos são fixados pela ANS. Isso leva ao desinteresse das operadoras em oferecer esse tipo de produto, cujo reajuste definido pela agência reguladora para este ano é de até 10%. A previsão de aumento dos empresariais é de 19%.

Cechin, da Fenasaúde, lembra que há mais de dez anos várias operadoras de grande porte pararam de vender o convênio médico para pessoa física. "Tomo isso como um sinal de que algo está errado na regulamentação", diz. Para ele, apesar de a regra tentar proteger o consumidor, o problema é que agora ele não encontra esse tipo de plano porque não há "um mínimo de segurança" para a operadora colocá-lo no mercado". Ele defende reajustes periódicos, além do que é definido anualmente.

"Uma pessoa compra um plano e inclui o filho recém-nascido. Essa criança tem o direito a permanecer no plano enquanto ela existir. Ou seja, um horizonte de 80, 90 anos. Vocês, que são médicos, dizem que 90% da tecnologia que se pratica hoje não existia há 15 anos; imaginem daqui a 90", destaca o representante das operadoras. Fonseca reage: "Discordamos da postura do mercado de querer liberar o reajuste de plano individual. Acho necessário algum grau de proteção do consumidor. Mas podemos ter, sim, um aprimoramento regulatório nesse sentido, para diminuir um pouco a insegurança em relação ao reajuste". O presidente da ANS defende, ainda, a parte da regulamentação que estabelece a impossibilidade de rescisão do contrato de forma unilateral pela operadora em planos individuais exceto em caso de inadimplência. "Imaginem se pudesse cancelar? Você compra um plano e a operadora cancela quando começa a usar demais?", questiona Fonseca. Segundo ele, a ANS calcula os reajustes com base em informações de mercado.

Para Ceschin, as saídas não estão necessariamente só na regulamentação, mas no desenvolvimento de produtos alternativos. Márcia, da GE, diz que enquanto o Estado define que a população dos planos individuais tem que ser protegida, cabe ao resto da cadeia reorganizar o serviço. "Temos que desenvolver esse exercício de transformação porque a regulação não pode ter o papel de 'para porque você está abusando', mas sim de 'para porque não está funcionando'. Temos dados suficientes com transparência, que as próprias operadoras passam para a ANS. Eu, como fonte pagadora, quero ter acesso. Porque eu quero saber o que realmente eu estou pagando." O tema é complexo, com muitos desafios pela frente. "Eu achava que a Previdência era complexa, mas a saúde é mil vezes mais. Nós vimos aqui", diz Cechin, ao fim do debate. A comparação é fácil para ele, que foi ministro da Previdência no governo de Fernando Henrique Cardoso. "Uma coisa é você dizer para o indivíduo: 'Olha, vivemos mais', o que é bom, mas, por causa disso, o gasto com a Previdência sobe muito, e as contribuições não bastam. Temos, portanto, que adiar a data da aposentadoria'. Outra coisa é dizer que o problema está na fraude, está no desperdício."

Para Ceschin, uma maneira eficiente de mudar o modelo de financiamento do setor é "sair do mutualismo como princípio e começar a fazer capitalização individual". Como acontece na previdência privada. Essa seria uma forma, afirma, de a pessoa se preparar para financiar a saúde no período que tem baixa renda e maior incidência de doenças - ou seja, quando fica idosa. "Porque hoje o indivíduo é expulso do sistema pelo preço quando ele fica velho", afirma.

Para os especialistas, a estrutura da saúde suplementar exige mudanças de cultura e de comportamento. A começar pela equipe médica. Chapchap conta sobre um teste com dez médicos do hospital que dirige. Por meio de uma ferramenta usada mundialmente, foi medida a eficiência médica no procedimento mais realizado no hospital: colecistectomia, que consiste na retirada de vesícula por causa de cálculos. Nessa cirurgia são usados seis clipes.

Os melhores resultados foram obtidos por quem optou pelo procedimento com clipador manual, que custa R$ 300. O automático, cuja única vantagem é o insignificante ganho de tempo de 30 segundos, custa R$ 3,5 mil. Ao mostrar as comparações para a equipe um dos cirurgiões questionou: "Mas o hospital não ganha mais dinheiro quando usa o mais caro?" Chapchap respondeu: "Ganha hoje, mas, no futuro, ficará insustentável”.

Fonte: Jornal Valor Econômico

Como o smartphone “sequestra” seu cérebro e o deixa preguiçoso e desatento

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É chegar uma notificação no seu celular para o seu cérebro começar a se assanhar. Isso nem sempre quer dizer que o aparelhinho é capaz de ampliar suas faculdades mentais e deixar seu raciocínio mais afiado, sua memória mais potente ou sua concentração mais aguçada.

Psicólogos e neurocientistas que estudam o assunto não encontraram uma resposta definitiva sobre os efeitos do celular e de outros dispositivos do mundo tecnológico sobre o cérebro, mas já têm dados que chamam a atenção. O volume gigantesco de estímulos produzidos por gadgets está relacionado com deterioração da memória, dificuldade de peneirar informações inúteis, aumento nas taxas de ansiedade e estresse e até num desperdício de capacidade cerebral.

Esses efeitos não estão tão longe de você. Levante a mão quem nunca dez isso: pausou Netflix para responder WhatsApp; não voltou ao vídeo porque foi ver comentários a uma foto no Instagram; e, antes de ler tudo, já estava abrindo o Facebook para ver a nova polêmica no textão do amigo.

Em termos de sequestrar sua atenção, smartphones, computadores e aplicativos são craques, mas não inventaram a roda. Apenas maximizaram um sem número de truques para você não largar deles. E, é claro, seu cérebro cai em várias armadilhas.

Ciclo vicioso do prazer

“Quando você recebe notificações e alertas, seja no computador ou no telefone, você cria uma resposta condicionada para reagir automaticamente a eles. Você pode dizer que isso está afetando “seu cérebro” ao criar o hábito de um gatilho neurológico”, conta a psicóloga norte-americana Susan Weinschenk, consultora em neuropsicologia e autora do livro “Neuro Web Design – What Makes Them Click?”

Esse condicionamento pode ser feito com qualquer coisa – por exemplo: programar-se para passear com o cachorro todo dia de manhã após tomar café. Mas a onipresença desses aparelhos e a imprevisibilidade com que os diversos apps enviam alertas faz com que esse gatilho não tenha hora nem lugar para disparar.

‘O smartphone deixa a gente conectado 24 horas por dia”, diz a psicóloga Janaina Brizante, diretora do laboratório de neurociência da Nielsen. “Cada vez que você aperta a bolinha do celular, recebe uma injeção de neurotransmissores que te dão uma sensação de bem-estar”, completa. Entre eles, está a dopamina.

Se você já se pegou rolando o feed no Facebook ou no Instagram por horas e horas sem objetivo nenhum, saiba que você já foi pego pelo “loop da dopamina”, um ciclo vicioso de bem-estar que faz seu cérebro esquecer do mundo, conforme explica Weinschenk.

Esse neurotransmissor age em diferentes áreas, como o pensamento, o humor, a atenção e a motivação. Mas também é responsável por você sentir prazer. À medida que você vai recebendo curtidas e lendo comentários em redes sociais, por exemplo, a dopamina vai promovendo uma sensação gostosa de bem-estar.

“seu cérebro entra em uma ciclo vicioso para receber prazer”, explica o psicólogo Cristiano Nabuco, coordenador do grupo de dependência tecnológicas do Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo.

Ansiedade e tensão

Só que, ao notar a inundação de dopamina, o cérebro cria uma trava para impedir que qualquer meia dúzia de curtidas leve ao êxtase. “Ele cria uma tolerância para que, se dessa vez foram precisos 8 minutos para liberar dopamina, da próxima sejam necessários 15 minutos”, explica.

Para completar, como o sistema que libera o neurotransmissor é sensível a pistas de que algo agradável está para acontecer, basta uma notificação para que fique em estado de alerta. Esse processo vai treinando nossos cérebros, à base de uma boa dose de estresse, para esperar notificações, diz o endocrinologista norte-americano Robert Lustig.

“Isso tem gerado bastante ansiedade. E faz que algumas pessoas fiquem o tempo todo checando se há coisa nova no celular”, diz Brizante.

Pagando o pedágio

Além de possuírem todas as artimanhas para nos abduzir a qualquer momento, os smartphones executam inúmeras funções, de tocar música a enviar mensagens. São, por excelência, um aparelho multitarefa. Só que toda vez que você pula de um app para outro, seu cérebro paga um “pedágio” em capacidade de processamento. Fazer isso intensamente pode comprometer até 40% do tempo produtivo do cérebro, estima o psicólogo David Meyer.

Essa constante interrupção associada ao “loop da dopamina” tem efeitos negativos, aponta Lustig, já que libera injeções de cortisol (o hormônio do estresse) quando uma atividade é interrompida e de dopamina, quando outra é iniciada.

Sedentos por irrelevância

O caráter multitarefa dos celulares continua atrapalhando mesmo depois de o aparelho ser desligado, principalmente quando a concentração em uma só atividade é exigida. Pesquisadores da Universidade de Stanford demonstraram que jovens acostumados a essa enxurrada de estímulos têm cérebros mais preguiçosos e com menor capacidade de ignorar informações irrelevantes.

Em testes, os acadêmicos constataram que essas pessoas também não conseguiam memorizar dados simples, como letras que se repetiam. “Eles são sedentos por irrelevância”, afirmou o professor Clifford Nass, um dos pesquisadores, à revista “Proceedings of the National Academy of Sciences”.

As informações vistas nesse troca-troca de tarefas não chegam nem a virar memórias de curto prazo, o que dificulta a consolidação de conhecimento. “A alternância de tarefas vai tornando as pessoas mais “rasas” por não conseguirem fazer associações mais profundas”, diz Nabuco.

Crianças

O impacto da tecnologia é ainda maior sobre cérebros em formação, como os de crianças e adolescentes. Nabuco explica que crianças precisam receber estímulos do meio ambiente. Ao interagir com aparelhos eletrônicos, isso não ocorre, e ela pode sofrer dificuldade com a linguagem e em lidar com o outro, e não desenvolvem inteligência emocional.

“Quando você interage com um tablet, por mais que mude com o equipamento, a resposta é sempre a mesma. Você vai nivelando as respostas da criança e a amplitude de resposta emocional dela vai sendo diminuída.”

Cérebro x mundo virtual

Nosso cérebro se desenvolveu e evolui em um mundo em que existiam apenas interações físicas, vindas da natureza ou da relação direta com outros seres humanos. Apesar de ele ser dotado de uma grande capacidade de se adaptar, algo chamado de “plasticidade cerebral”, ainda não se acostumou com as peculiaridades do mundo virtual. Por isso, não faz distinção entre o real e o virtual.

“Não é que o celular deixa a nossa cabeça turva, mas a gente está lidando com o mundo real e o virtual do mesmo jeito”, comenta Brizante. É isso que dispara uma onda de ansiedade quando mensagens no WhatsApp demoram para ser respondidas. Para o seu cérebro, é como se o remetente estivesse na sua frente e optasse por ignorar você. As redes neurais, aliás, que processam a dor física, como a de um corte no dedo, é a mesma que analisa a dor social, aquela do rompimento de um namorado, por exemplo.

Mas controle

O caminho para afastar essas interferências ao nosso cérebro é adotar uma dieta mais equilibrada de tecnologia. Isso não quer dizer proibir tudo. O caminho, dizem os pesquisadores, é restringir o uso em momentos em que a atenção é crucial. Citam, por exemplo, a França, que proibiu nesse ano alunos de elevarem celulares para a escola.

Ainda que lance mão de vários truques para chamar a nossa atenção, a indústria, a indústria de tecnologia já percebeu que é preciso colocar um freio. As novas versões dos dois sistemas operacionais mais usados em celulares (iOS e Android) terão ferramentas para controlar o uso exacerbado de alguns apps.

“As próprias companhias estão percebendo que o uso prejudicial para a saúde pode prejudicar o uso geral. Elas querem que você continue usando, mas mantenha um uso saudável”, diz Brizante.

Nabuco, do Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo, concorda. Mas duvida da intenção dessas ações. “A minha pergunta é: será que eles estão preocupados com o tempo gasto ou estão preocupados em receber processos de saúde como os que existem na indústria de cigarro?”.

Fonte: Portal UOL

 

A inovação de que a assistência médica precisa: ajudar as pessoas a gerenciar a própria saúde

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FINALMENTE, A ASSISTÊNCIA DE SAÚDE QUE, de forma geral, tem se mantido imune às forças da inovação disruptiva, está começando a mudar. Ao perceberem o potencial para melhorar a saúde com estratégias simples de atendimento primário, alguns dos maiores atores incumbentes estão convidando os novos ingressantes a focar no empoderamento dos consumidores em seus ecossistemas, altamente regulamentados, reduzindo os custos.

Essa mudança já devia ter sido feita há muito tempo. Embora as novas tecnologias, concorrentes e modelos de negócio tenham tornado os produtos e serviços mais acessíveis em mídia, finanças, varejo e outros setores, a assistência médica nos EUA continua cada vez mais cara. Ela é agora, de longe, o sistema per capita mais caro do mundo, cerca de duas vezes o custo no Reino Unido, Canadá e Austrália, em especial quando se considera que doenças crônicas como diabetes e problemas cardíacos atualmente são responsáveis por mais de 80% do gasto total.

Esses custos astronômicos se devem sobretudo à forma como a concorrência opera no sistema de saúde americano. Os empregadores e as operadoras de saúde — não o consumidor final — decidem o tipo de assistência médica que eles pagarão. Grandes hospitais e clínicas médicas, por sua vez, competem como se estivessem numa corrida armada para atrair os consumidores, acrescentando avançados equipamentos de diagnóstico, ou novas alas cirúrgicas como diferencial, elevando os custos.

Na maioria dos setores empresariais, a inovação é desenvolvida por startups. No entanto, quase toda a inovação disruptiva na assistência médica custeada desde 2000 tem sido para sustentar o modelo de negócio da indústria, e não inová-la. Nossa análise, baseada na Pitchbook Data, mostra que foram despejados mais de US$ 200 bilhões em capital de risco na área de assistência médica. Principalmente em biotecnologia, fármacos e dispositivos em que os avanços normalmente tornam o atendimento mais sofisticado — e caro. Menos de 1% desses investimentos foi alocado para ajudar os consumidores a desempenhar um papel mais ativo no manejo da própria saúde — área propícia para abordagens disruptivas.

 

ABORDAGEM DO SER INTEGRAL

Um dos grandes incumbentes que se tornaram mais receptivos à inovação disruptiva é a gigante de seguros Humana. Ela formou uma parceria com a startup Iora Health, com sede em Boston. Criada pelo médico empreendedor Rushika Fernandopulle, a Iora antecipou um modelo disruptivo de atendimento primário da saúde, que utiliza coaches de saúde não médicos, relativamente baratos, para identificar hábitos e estilos de vida não saudáveis dos pacientes e orientá-los a fazer melhores escolhas antes que os problemas de saúde surjam ou se agravem. Desde sua fundação em 2010, a Iora captou mais de US$ 123 milhões em financiamentos e atualmente trabalha com 37 modalidades atendendo 40 mil pacientes em 11 estados. A Iora treina cada um dos coaches de saúde para se tornar o advogado do consumidor, atuando como um zagueiro em atendimento médico continuado, que inclui um médico.

Ao visitar uma clínica da Iora, o paciente se encontra com o coach para deinir uma agenda de saúde antes de consultar o médico. Depois da consulta médica, o coach e o paciente discutem o tratamento para garantir que este cumpra de forma segura as metas de saúde combinadas — por exemplo, adotar novos hábitos saudáveis. O coach funciona então como um elo entre o paciente e a equipe da Iora, e cria confiança. Outro aspecto do modelo da Iora é a reunião da manhã, quando toda a equipe de atendimento passa uma hora discutindo o status da saúde dos pacientes da clínica.

Como a Iora assume o risco financeiro total de seus pacientes—é cobrada uma taxa fixa por paciente por determinado período —, na reunião discutem-se os pacientes prioritários, isto é, os que requerem mais atenção, e o atendimento é direcionado de acordo com suas necessidades. Com esse objetivo, a Iora desenvolveu uma metodologia de “nível de preocupação” que classifica cada paciente numa escala de 1 a 4, de acordo com seu estado de saúde e necessidade de tratamento. Os pacientes com pontuação 4 requerem ações específicas, como atenção imediata de um coach. Se a expectativa para o paciente melhorar, seu nível de preocupação é rebaixado e o fato é comemorado pela equipe.

O modelo da Iora produziu resultados espetaculares no gerenciamento de doenças crônicas. Um estudo não publicado realizado pela Iora mostrou, por exemplo, que num período de 18 meses a internação hospitalar de pacientes, de um grupo de 1.176 inscritos na Iora Medicare, diminuiu cerca de 50%; os atendimentos de emergência foram reduzidos em cerca de 20%; e a despesa média total diminuiu em 12%—isso apesar de o grupo estar mais doente que a média de pacientes do Medicare.

A Iora não está sozinha nessa abordagem que foca mais na prevenção da saúde que no tratamento de doenças. Empresas como a Oak Street, Omada, Docent, ChenMed, WellMed, Mosaic, Aledade e outras tiveram sucesso com modelos disruptivos de equipes de tratamento médico.

O que torna os modelos disruptivos—e capazes de conquistar um nicho entre as gigantescas organizações de operadores incumbentes—é a combinação do serviço prestado com o modelo de remuneração (Capitation é o modelo predominante). Qualquer um deles, sozinho, provavelmente não teria êxito.

APOIO À DISRUPÇÃO

As operadoras que pagam pelos serviços e outras organizações inovadoras que prestam serviços de assistência médica utilizaram estratégias similares durante anos. Uma série de programas — da Aetna, CareMore, Dignity Health, Humana, Kaiser Permanente e o programa Advantage, do Medicare — está utilizando coaches em consultas domiciliares para melhorar significativamente a saúde e reduzir custos. Um estudo mostrou que os provedores que participam do programa Independência em Casa, do Medicare, economizaram, em média, US$ 1.010 por beneficiário no segundo ano do programa basicamente reduzindo a utilização do hospital.

Outro piloto baseado em equipe de atendimento, o Programa de Prevenção de Diabetes, reduziu o risco dos pacientes desenvolverem a doença, e a economia resultante foi de aproximadamente US$ 2.650 por beneficiário para o Medicare, num período de 15 meses. O programa ajudou os pacientes a perder, em média, 5% do peso por meio de mudanças na alimentação e de exercícios físicos. O programa é oferecido por grupos de atendimento médico primário, hospitais, centros das ACMs e redes de telemedicina, e os pacientes são atendidos semanalmente, em“sessões de manutenção” de uma hora de duração com os coaches. Embora esse modelo de assistência médica tenha se mostrado eficiente em pequena escala, para ter impacto significativo nos custos e nos resultados em nível nacional, ele precisa atender mais alguns milhões de consumidores. Para atingir essa escala, recomendamos as seguintes estratégias:

Para os prestadores de assistência médica:

Adotar o modelo de negócio de equipes de atendimento médico continuado. Recomendamos começar com programas-piloto, nos quais hospitais e clínicas assumem o risco financeiro pela saúde dos pacientes. Dessa forma, as equipes de atendimento são incentivadas a ajudá-los a se manter saudáveis.

Para as operadoras e seguradoras:

Parcerias público-privadas como o Medicare Advantage (na qual as operadoras que visam lucros administram planos pagos pelo governo) se tornaram um mercado bem-sucedido, propício para modelos disruptivos. Recomendamos programas continuados baseados em pilotos como Independência em Casa e o Programa de Prevenção à Diabetes em mercados de seguradoras com financiamento privado.

Para os legisladores:

Trabalhar para possibilitar novos modelos de atendimento médico que diminuam os custos, incentivando as pessoas, operadoras e prestadores a melhorar o bem-estar, em vez de tratar a doença depois que ela se manifesta. Isso exige promover um mercado robusto de seguro de saúde individual no qual os pagadores recompensam os prestadores por ajudar os pacientes a se manter saudáveis.

 

Autores: Clayton Christensen, Andrew Waldeck e Rebecca Fogg

 Fonte: Harvard Business Review Brasil

Setembro Amarelo: Vamos prevenir o suicídio?

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O tema é complexo, delicado e cheio de tabus, mas não pode ser ignorado pela sociedade. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 800 mil pessoas morrem todos os anos por atentarem contra a própria vida, o que corresponde a uma morte a cada 40 segundos. A cada morte, pelo menos seis pessoas são impactadas diretamente. A consequência é alarmante: em 2015, o suicídio foi considerado a segunda maior causa de morte entre jovens de 15 a 29 anos no mundo. Só no Brasil, 32 pessoas cometem suicídio todos os dias. Diante de tais dados, o Centro de Valorização da Vida (CVV), o Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) se unem no Setembro Amarelo para prevenir o suicídio, lembrado dia 10 deste mês.

 

MITOS Há vários mitos relacionados ao comportamento suicida. Atente-se a eles!

1. O suicídio é sempre impulsivo e acontece sem aviso. FALSO. Apesar de parecer um ato de impulsividade, o suicídio pode já ter sido considerado. Muitos indivíduos emitem algum tipo de mensagem verbal ou comportamental sobre a intenção de cometer esse ato.

2. Pessoas que sobrevivem a uma tentativa de suicídio ou que aparentam estar melhores em relação a intenção de tirar a vida estão fora de perigo. FALSO. Algumas pessoas podem se sentir melhor com o fato de terem decidido tirar a vida. Além disso, um dos momentos mais perigosos é logo após uma crise ou quando o paciente está no hospital, após realizar uma tentativa. Na semana que sucede à alta hospitalar, ele está fragilizado, vulnerável e em risco.

3. O risco do suicídio existe para o resto da vida. FALSO. Os pacientes podem ser tratados de maneira eficaz.

4. Quem ameaça está apenas querendo chamar a atenção. FALSO. Muitos indivíduos dão sinais comportamentais e relatam para mais de uma pessoa, inclusive agentes de saúde, sobre a intenção de cometer o suicídio.

5. O suicídio é hereditário. FALSO. Não é possível associar todos os atos suicidas à hereditariedade. No entanto, o histórico familiar de suicídio é sim fator de risco a ser considerado, especialmente, quando há casos de depressão na família.

6. Os indivíduos que tentam ou cometem suicídio têm sempre alguma perturbação mental. FALSO. Apesar de os comportamentos suicidas estarem associados à depressão, doenças mentais e abuso de substâncias, não se pode descartar outros fatores, visto que há casos em que nenhuma perturbação mental foi detectada.

7. As crianças não cometem suicídio, pois não entendem a consequência do ato e são incapazes de fazer algo contra a própria vida. FALSO. Apesar de raro, as crianças podem cometer suicídio. O importante é lembrar que qualquer gesto, seja na infância, adolescência ou vida adulta, deve ser levado a sério. Em 2015, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), dos Estados Unidos, registrou 1.537 suicídios entre os homens e 524 entre as mulheres com idades entre 15 e 19 anos.

8. Falar sobre suicídio aumenta o risco. FALSO. A informação é a melhor ferramenta para ajudar as pessoas em risco. Além disso, a conversa pode aliviar a angústia e a tensão geradas por esses pensamentos.

FATORES DE RISCO

Um dos maiores desafios da sociedade e dos profissionais de saúde é identificar as pessoas que estão em risco ou são vulneráveis ao ato. Por isso, listamos abaixo alguns dos principais fatores de risco para a ideação ou para o ato suicida.

Doenças mentais De acordo com a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), 50% dos suicidas tinham alguma doença mental identificada, não tratada ou não tratada de maneira adequada. Pacientes com mais de um transtorno identificado, têm os riscos aumentados. São fatores de risco:

  • Depressão  

  • Transtorno bipolar

  • Transtornos mentais relacionados ao uso de álcool e outras substâncias

  • Transtorno de personalidade

  •  Esquizofrenia

Aspectos psicológicos

Quando os fatores abaixo estiverem ligados ao consumo de substâncias químicas, o risco é extremamente alto. Além disso, pacientes que já tenham tentado suicídio têm entre cinco e seis vezes mais chances de atentar novamente contra a própria vida. Outros fatores:

  • Perdas recentes

  • Baixa resiliência

  • Personalidade impulsiva, agressiva ou humor instável

  •  História de abuso físico ou sexual na infância

  • Desesperança, desespero e desamparo

  • Conflitos de identidade sexual

Aspectos sociais

As mortes por suicídio acometem três vezes mais os homens do que as mulheres. Porém, as tentativas são três vezes mais frequentes entre elas. A explicação estaria no fato de os homens serem mais reservados para falar sobre problemas pessoais e, consequentemente, em buscar ajuda, resultado também da cultura na qual estão inseridos. Já as mulheres dispõem com mais facilidade de rede de contatos e de grupos de apoio que as auxiliam nas questões emocionais e psicológicas, o que amenizaria os riscos. Há também um índice elevado entre idosos. Os principais motivos são solidão, perda de cônjuges, doenças degenerativas dolorosas e sensação de dar trabalho para a família. Outros aspectos:

  • Gênero masculino

  • Idade entre 15 e 30 anos e acima de 65 anos

  • Sem filhos

  • Moradores de área urbana

  • Desempregados ou aposentados

  • Isolamento social

  • Solteiros, separados ou viúvos

  • Populações especiais: indígenas, adolescentes e moradores de rua

Condição de saúde limitante

 As condições mencionadas abaixo são fatores de risco, principalmente, nos primeiros meses de diagnóstico e nos casos em que o paciente não responde bem ao tratamento.

  • Doenças orgânicas incapacitantes

  • Dor crônica

  • Doenças neurológicas (epilepsia, Parkinson, Hungtinton)

  •  Trauma medular

  • Tumores malignos

  • AIDS

  • Esclerose múltipla

  • Acidente Vascular Cerebral (AVC)


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Fonte: Portal Unimed

4 desafios da área da saúde para o próximo presidente do Brasil

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Independentemente do cenário político e econômico que se desenhe após as eleições, a área da saúde segue como um dos principais desafios do próximo presidente A falta de dinheiro está longe de ser o principal problema, segundo o presidente do UnitedHealth Group Brasil, Claudio Lottenberg.

O médico oftalmologista abriu o EXAME Fórum Saúde, evento realizado nesta quarta-feira (12), em São Paulo, para debater como recuperar a agenda da saúde no Brasil. A três semanas da eleição, o presidente do Conselho da Sociedade Israelita Brasileira Albert Einstein e presidente do Instituto Coalização Saúde lembrou que é preciso repensar modelos de gestão.

A seguir, confira os quatro principais desafios para o setor de saúde no Brasil, segundo Lottenberg:  

 

1. Formação médica

O último grande estudo que guiou a formação dos médicos nas universidades foi o relatório Flexner, publicado há mais de cem anos. Até hoje, os médicos são treinados para trabalhar em hospitais ou em institutos de pesquisa, com problemas de saúde de alta complexidade.

“Os médicos transformam os problemas de saúde de baixa complexidade em problemas de alta complexidade. Seu papel tem que ser diferente”, disse o presidente do UnitedHealth Group Brasil.

2. Distância entre os setores público e privado

No Brasil, o décimo país mais desigual do mundo, 67% da população é atendida pelo programa público de saúde da família e apenas 25%, pelo setor privado de saúde. A maioria dos planos privados são populares e atendem problemas de baixa complexidade.

Aumentar a participação desses planos no atendimento à saúde da família seria uma solução possível, segundo Lottenberg. Países como a Inglaterra e a Holanda são referência para incluir a iniciativa privada na promoção da saúde pública.

 

3. Tecnologia insustentável

Ano a ano, os gastos do sistema de saúde aumentam acima da inflação no Brasil. A incorporação de tecnologias é importante, mas seu uso inapropriado tem inviabilizado a sustentabilidade da saúde.

“Professores de farmacologia viraram propagandistas de laboratórios e médicos incorporaram tecnologias que não necessariamente agregam valor no tratamento”, disse o presidente do UnitedHealth Group Brasil.

 

4. Regulação politizada

A escolha dos representantes das agências reguladoras de saúde no Brasil é politizada, o que leva a decisões que trazem prejuízos para o setor, segundo Lottenberg. Um exemplo é a falta de reajuste dos planos individuais, que leva ao desaparecimento gradual desses planos.

Fonte: Portal Revista Exame

A qualidade que o paciente não vê

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Qualidade em saúde é um tema que gera muita discussão, desperta o interesse da população, e de forma geral todos têm uma opinião formada sobre o assunto. Mas será que realmente sabemos do que se trata essa qualidade?

Há quem diga que a instituição que oferece o atendimento mais rápido é a que tem mais qualidade; outros entendem que o hospital que tem funcionários mais atenciosos é o que tem mais qualidade, ou ainda aqueles que acreditam que a instituição que utiliza mais tecnologia e que tem equipamentos mais modernos seja a que proporciona um atendimento de mais qualidade.

Enfim, a percepção de qualidade varia de acordo com a necessidade, experiência e entendimento de cada pessoa.

Os critérios para avaliação sobre qualidade em saúde realmente não são claros para a população que utiliza o sistema, por uma simples razão —nunca órgãos públicos ou privados se interessaram em falar sobre o que realmente é qualidade em saúde.

Isso quer dizer que o atendimento rápido, humanizado e a infraestrutura de ponta não são critérios de qualidade? Não, isso quer dizer que estes elementos isolados não são o suficiente para dizer que uma instituição tem qualidade. Além das características que são perceptíveis aos nossos olhos, há uma série de avaliações e certificações pelas quais uma instituição de saúde é submetida para atestar a qualidade e segurança do atendimento ao paciente, como a acreditação hospitalar —uma certificação de qualidade, como a ISO, por exemplo, mas exclusiva para instituições de saúde.

Trata-se de um método de avaliação voluntário, periódico e que utiliza os recursos institucionais de cada hospital para garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente definidos.

Quando um hospital se submete ao processo de acreditação, existe um grande investimento financeiro para adequação aos critérios exigidos; é necessário o envolvimento de toda a equipe da instituição, e o processo é complexo. Entretanto o resultado pode ser observado nos indicadores de desempenho dessas instituições.

Há ainda certificações específicas para os diferentes serviços dentro dos hospitais, que também são importantes ferramentas para a garantia da qualidade e segurança do atendimento ao paciente. Apesar disso, a qualidade parece ocupar papel secundário na discussão sobre a sustentabilidade do sistema.

No Brasil, infelizmente a cultura da avaliação dos serviços de saúde ainda está em seu estágio embrionário. Entre os mais de 6.000 hospitais brasileiros, menos de 350 possuem algum tipo de acreditação hospitalar. No entanto, esse diferencial é uma importante ferramenta para a população avaliar se determinada instituição preza a qualidade e segurança do atendimento.

Além disso, essa informação é facilmente encontrada no site das instituições de saúde, nos sites das próprias entidades certificadoras e no manual de credenciados das operadoras de planos de saúde. Essa informação é tão importante que a acreditação hospitalar é um dos critérios obrigatórios para ser associado titular da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp).

Há mais de dez anos a Anahp passou a medir o desempenho dos hospitais associados à entidade a partir de indicadores coletados periodicamente. No início do projeto, foi feito um extenso trabalho de padronização desses dados, implementação de protocolos institucionais para a padronização dos processos com o intuito de impulsionar o bom desempenho clínico e operacional dos hospitais, benchmarking entre as instituições associadas e muita discussão e compartilhamento de boas práticas entre os hospitais. O resultado desse trabalho contínuo pode ser observado nos dados divulgados periodicamente para o mercado.
 
De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), infecções hospitalares atingem cerca de 14% dos pacientes internados, além de ser responsável por mais de 100 mil mortes no Brasil todos os anos.

Os hospitais associados da Anahp, no entanto, apresentam contínua redução das taxas de infecção hospitalar, superiores inclusive às recomendações nacionais e internacionais. Um exemplo dessa realidade são os dados de 2017 do Guia de infecção do Center for Disease Control and Prevention (CDC) – Divisão do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA–, que mostram que a média de densidade de incidência de infecção do trato urinário relacionada a cateter vesical de demora em unidades de cuidados críticos foi de 2,38 a cada mil pacientes. Nos hospitais Anahp, foi de 1,99 no mesmo período.

Outro dado importante que reforça a qualidade das instituições de saúde é a adesão aos protocolos institucionais —instrumentos desenvolvidos para padronizar processos e nortear os profissionais em como proceder no atendimento de uma determinada patologia, buscando maior homogeneidade na assistência prestada, com o intuito de aumentar a satisfação dos pacientes, a segurança assistencial e, além disso, realizar adequada gestão de custos.

Nos casos de infarto agudo do miocárdio, a mediana de tempo de porta-balão ficou em 72,9 minutos em 2017, abaixo do limite de 90 minutos recomendado pela American Heart Association. Nos casos de acidente vascular cerebral isquêmico, a mediana de tempo de porta-trombólise venosa ficou em 32,3 minutos, abaixo do limite de 60 minutos estabelecido pela American Stroke Association.

Essas informações são extremamente importantes para o paciente escolher um serviço de saúde, ou para conhecer um pouco mais sobre a qualidade da instituição que o está atendendo, e o mais importante é que elas estão disponíveis para pesquisa, mas são pouco divulgadas.

Educar a população sobre conceitos básicos de qualidade em saúde e sua responsabilidade na utilização do sistema de saúde e no processo de cuidado é primordial para melhorar a saúde de nosso país. Este é o único caminho a ser trilhado para construirmos um modelos de saúde que seja motivo de orgulho e que atenda minimamente às necessidades da população.

Fonte: Eduardo Amaro e Martha Oliveira

Presidente do conselho da Anahp (Associação Nacional de Hospitais Privados) e diretora-executiva da Anahp

O verdadeiro impacto de programas de bem-estar para funcionários

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 Com a intenção de diminuir os altos custos com planos de saúde, muitas empresas têm criado programas de bem-estar para os funcionários. Ao oferecer serviços como incentivos para a prática de exercício, acompanhamento nutricional e campanhas antitabagistas, as companhias esperam ver mais foco na prevenção e menos gastos médicos, além de melhora nos índices de absenteísmo, satisfação e produtividade entre os empregados.

Um novo estudo de professores americanos, no entanto, sugere que esse tipo de iniciativa tem poucos efeitos. Segundo os resultados, programas de bem-estar acabam atingindo profissionais que já eram predispostos a adotar práticas saudáveis, o que - pelo menos no primeiro ano de programa - não resulta nos ganhos que as empresas esperam.

O "Illinois Workplace Wellness Study" é um amplo estudo realizado na Univ. de Illinois em Urbana-Champaign. Junto com a área de serviços de bem-estar do campus, professores desenvolveram em 2016 um programa de saúde para os funcionários da universidade, que incluiu uma série de atividades como aulas, programas de gerenciamento de estresse e oferta de exames médicos. A iniciativa ofereceu recompensas em dinheiro para quem completasse todo ou parte do programa.

Dos 12.400 funcionários elegíveis, mais de 4 mil participaram do estudo, que coletou dados de questionários, frequência de uso da academia do campus, utilização do plano de saúde e registro de faltas, entre outros.

O estudo não encontrou efeitos significativos do programa de saúde em uma série de pontos em que a organização queria obter melhorias: não houve diminuição considerável nos gastos com plano de saúde ou no absenteísmo dos funcionários, nem aumento nas visitas à academia ou na participação de eventos esportivos.

Segundo os pesquisadores, esses programas acabam pregando para convertidos. Os funcionários participantes também são os mais propensos a praticar atividades físicas e a dar mais atenção à saúde, por isso já apresentavam gastos menores com o plano de saúde antes de participarem das iniciativas oferecidas.

"Isso sugere que um benefício de oferecer esses programas é o potencial de atrair e reter profissionais com gastos baixos de saúde", afirmam os autores em um artigo, publicado no National Bureau of Economic Research. 

Dois resultados positivos foram observados: profissionais que participam do programa reportaram fazer exames de saúde em maior quantidade e apresentaram a percepção de que os gestores da universidade priorizam a saúde e segurança dos funcionários.

Os professores usaram um método rigoroso de pesquisa científica chamado ensaio controlado randomizado. Nele, os resultados são coletados de participantes selecionados de forma aleatória levando em conta um controle de variáveis, o que permite a obtenção de efeitos causais de uma intervenção em uma população. Esse foi o primeiro estudo sobre programas de bem-estar que usou essa metodologia, e seus resultados foram de encontro a experimentos anteriores que identificaram diminuição de gastos e faltas por meio de outros tipos de análise.

Os autores reforçam, entretanto, que os resultados obtidos agora se referem apenas ao primeiro ano de pesquisa, e não descartam a possibilidade de efeitos de longo prazo aparecerem nos próximos dois anos em que eles darão continuidade à análise.

Fonte: Jornal Valor Econômico
 

Hospitais adotam novas formas de remuneração

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Em busca de sustentabilidade e eficiência, hospitais e operadoras de saúde estão substituindo o pagamento por serviço (fee for service), modelo de remuneração predominante no sistema de saúde do País – por alternativas que tornem o custo de cada atendimento mais previsível e associado ao desempenho. 

No fee for service, a conta é feita a partir de cada exame, procedimento, material, diária etc. Ou seja, o valor final varia muito e a remuneração depende do volume de serviço e material envolvido – o que pode induzir ao desperdício. Novos modelos buscam superar essa lógica. “Isso potencializa o desperdício por ineficiência ao induzir o prestador de saúde a realizar mais procedimentos, para aumentar sua remuneração”, avalia José Cechin, diretor executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde).

É o caso do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo, que inaugurou há um ano uma unidade onde os procedimentos têm preço fixo. Já o Hospital Albert Einstein, também paulistano, adota desde 2017 um modelo de remuneração fixa para procedimentos de ortopedia e, há três meses, incorporou a ideia ao atendimento ambulatorial. Agora, conduz projeto-piloto para avaliar a possibilidade de pacotes com preço fixo para tratar câncer de mama. 

No Rio Grande do Sul, o hospital Mãe de Deus se uniu à Unimed Porto Alegre, em 2017, para criar o Sistema UM, que prevê nova forma de pagamento, com base em Diagnosis Related Groups (DRG), metodologia que categoriza os pacientes internados segundo a complexidade assistencial, incluindo idade, diagnóstico, comorbidades e procedimentos cirúrgicos. 

Hoje, boa parte do Sistema Unimed usa essa ferramenta, diz Renato Couto, sócio-diretor do DRG Brasil. Em 2017, a metodologia também foi adotada na rede SUS, em Belo Horizonte. São exemplos de um processo que tem ganhado força.

“Com a crise, os clientes não suportam mais grandes reajustes, e precisamos de soluções para que o modelo não colapse”, diz Daniel Couldry, diretor executivo de Qualidade da Amil. 

A operadora instituiu, ao longo de 2017, um modelo desenvolvido pela própria equipe: o Adjustable Budget Payment (ABP). Ele prevê repasse de valor fixo, calculado com base no histórico de atendimentos do hospital. Essa verba é revisada trimestralmente, e reajustes são feitos conforme a complexidade e o volume de atendimentos. O modelo é adotado em 35 hospitais – 20 deles da própria Amil. A meta é fechar oito novos contratos este ano. 

“Essa é uma fase de transição. Nosso destino final é a remuneração por valor, em que eu vou pagar o prestador pela qualidade do desfecho clínico, vendo se o paciente não teve sequelas, se ficou com dor. Vamos fazer projetos-piloto desse novo modelo, mais inteligente, ainda neste ano, para acelerar ano que vem”, diz Couldry.

O Grupo de Trabalho de Modelos de Remuneração da Agência Nacional de Saúde (ANS)também se prepara para implementar projetos-piloto que adotem formas inovadoras de pagamento. Um documento com a descrição teórica de modelos de remuneração, diz o órgão, será divulgado em breve. 

Desafio

“Sabemos que não há ‘o modelo’ que vá resolver tudo. São vários, e o importante é que a opção adotada reforce o que precisa ser reforçado naquele modelo assistencial”, diz Martha Oliveira, da Associação Nacional de Hospitais Privados. 

Mas, para essa mudança, é preciso que todos os atores se vejam como parte do sistema, segundo ela. “Confiança requer informação, e a gente ainda está começando a ter dados em saúde. Para esse tipo de análise, todo mundo precisa enxergar a mesma informação, com dados clínicos consolidados, circulando de forma segura.”

“Dados são cruciais”, diz Sidney Klajner, presidente da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. Em 2017, o hospital instituiu um escritório de gestão de valor, primeiro do tipo na América Latina, para trabalhar com dados de prontuários eletrônicos. tipo da América Latina, para trabalhar com dados provenientes de prontuários eletrônicos. “O big data permite medir a prática de cada procedimento, mensurar consumo de recursos, o percentual de complicações... Aí sim, dá para medir o valor de cada tratamento. Com isso, a gente deixa de remunerar o serviço e passa a remunerar o resultado.”

Com base em análise de dados e otimização de processos, o hospital conseguiu reduzir o tempo de espera por leito em 1h20 e o tempo médio de internação de 5 para 3.16 dias. “Essa queda representa ‘novos leitos’, criados a partir da eficiência.” Mas se o tempo de internação menor se refletir numa remuneração menor, o ganho de eficiência acaba sendo “penalizado”, diz o diretor. É por isso que os pacotes, com preço fixo, vêm sendo adotados. 

O modelo também ajuda a reduzir a burocracia, observa Klajner. “Hoje, cada paciente atendido na emergência é enquadrado em três níveis de custo, conforme o volume de recursos que deverá usar (exames, medicação etc.). Naquele grupo, o preço vai ser igual. Isso evita a necessidade de fazer auditoria de cada item usado, desburocratiza nossa relação com as operadoras.”

Esse ganho também foi observado no Hospital Mãe de Deus, afirma Fábio Pereira Fraga, superintendente executivo da instituição. Em 2018, o tempo médio de faturamento para os cinco DRG’s negociados no Sistema UM é de dez dias. “Antes disso, o tempo médio girava em torno de 35 dias, somando a isso o prazo de recebimento. O novo processo interno eliminou a burocracia interna de discussão e auditoria de conta e diminuiu bastante o ciclo financeiro para o hospital.”

Para o paciente, a vantagem é saber que o atendimento seguirá protocolos de alta performance, com foco em prevenir complicações, diz Paulo Vasconcellos Bastian, CEO do Oswaldo Cruz. “Se o paciente recebe alta antes, é melhor para ele. Se precisa ficar mais tempo que o previsto, o preço pago não muda.” A proposta foi financeiramente sustentável no primeiro ano da unidade Vergueiro, zona sul, onde todos os procedimentos são remunerados de forma fixa. 

A padronização do atendimento traz, ainda, a possibilidade de prever melhor a quantidade e o tipo de materiais consumidos, o que se reflete em oportunidades de negociação junto aos fornecedores, afirma Bastian. Por outro lado, observou-se a necessidade de um novo modelo de gestão de equipe, já que o corpo clínico precisa se adaptar a uma forma mais homogênea de trabalho e a novas regras de pagamento. “Nosso projeto demandou um grande investimento em treinamento, em capacitação. Ele requer uma mudança cultural.”

“Trata-se de um processo normal de amadurecimento e consolidação de novos conceitos”, diz Cechin, da FenaSaúde. “Para que as propostas de mudança nas formas de pagamento possam ter êxito é essencial que se reconheçam as incertezas que qualquer mudança produz, a existência de interesses legítimos e por vezes conflitantes entre os envolvidos na cadeia da saúde. Todas essas questões precisam ser levadas em conta no momento da proposição de adoção de novos modelos.”

Fonte: Estadão

 

Reajustes de Planos de Saúde

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O que a lei assegura

A legislação vigente assegura o reajuste anual dos planos e atribui à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a responsabilidade por esse controle. As regras variam conforme o tipo de contratação (se individual ou coletivo) e da data de contratação do plano (se assinado a partir de 2 de janeiro de 1999 - data em que entrou em vigor a Lei 9.656/98 - ou se, assinado antes disso, não passou por nenhum tipo de adaptação).

Para os planos individuais e familiares firmados em data anterior à vigência da Lei 9.656/98, o reajuste deve seguir o que está definido em contrato. Nos contratos que não preveem nenhuma cláusula sobre o assunto, o reajuste anual obedece ao percentual máximo fixado pela ANS.

Os planos individuais e familiares que foram firmados a partir de 02/01/1999 (data em que a Lei 9.656/98 passou a valer) ou que foram adaptados à Lei serão reajustados no mês de aniversário do contrato, e o índice máximo de reajuste será aquele definido pela ANS.

Já os planos coletivos observam as cláusulas contratuais negociadas entre as partes (empresa e operadora), e o percentual de reajuste definido por elas é, posteriormente, informado à ANS. 

No agrupamento, o reajuste deverá ser igual para todos os contratos da mesma operadora. O índice de reajuste deverá ser publicado pela própria operadora em seu site no mês de maio de cada ano, ficando vigente até abril do ano seguinte e podendo ser aplicado nos respectivos meses de aniversário de cada contrato.

 

Confirme qual é seu tipo de contrato e entenda as regras aplicadas


Plano Individual/Pessoa Física

Seguindo o controle regulatório da ANS, a revisão dos planos acontece anualmente, no aniversário do contrato. Pode haver, ainda, o reajuste por variação da faixa etária da pessoa. A aplicação de mensalidades diferentes para idades diferentes é uma prática mundial, tendo em vista que os idosos, por exemplo, podem superar em mais de seis vezes os gastos dos jovens na utilização dos planos de saúde.

ATENÇÃO:
Um consumidor pode ter um aumento duplo da mensalidade em um mesmo mês, se o reajuste anual coincidir com o reajuste da faixa etária. Lembre-se: ambos estão previstos em contrato.

 

Plano Coletivo Empresarial/Pessoa Jurídica

O reajuste dos planos coletivos também é realizado na data de aniversário do contrato, mas, neste caso, as partes podem negociar o percentual de reajuste a ser aplicado, de acordo com as cláusulas contratuais. Esse percentual é calculado com base na frequência com que os beneficiários usam o plano e os tipos de procedimento realizados, o que é conhecido como ‘critério de sinistralidade’.

É obrigatório que a ANS seja comunicada pelas operadoras, em até 30 dias após a definição do reajuste, sobre qual índice será aplicado ao contrato coletivo.

As empresas com até 29 vidas têm regras de reajuste específicas estabelecidas pela ANS na Resolução Normativa 309/2012, criadas para oferecer mais equilíbrio no cálculo desse aumento. Nesse caso, as operadoras são obrigadas a agrupar os contratos e a calcular um reajuste único. A ANS não define os percentuais de reajuste desses planos, apenas as regras para o cálculo dos percentuais e quais contratos devem ser agrupados: todos os contratos coletivos empresariais e os contratos coletivos por adesão firmados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656/98, que possuem menos de 30 beneficiários.

ATENÇÃO:

- Além do reajuste anual, cada beneficiário de plano coletivo empresarial/pessoa jurídica poderá ter seu plano de saúde reajustado em função da mudança de sua faixa etária. Isso também vale para beneficiários contributários, ou seja, que arcam com parte ou com o total dos custos do plano de saúde oferecido pela empresa.

- Se você se aposentou ou foi desligado da empresa, mas manteve o benefício do plano de saúde, também terá tanto o reajuste anual do plano quanto o reajuste por faixa etária. 

- Para mais informações sobre essas situações específicas, procure a área de Recursos Humanos da sua empresa.

 

Plano Coletivo por Adesão

Os percentuais de reajuste de planos coletivos por adesão (oferecidos por associações, sindicatos, entidades de classe, empregadores etc.) não são definidos pela ANS. A Agência somente estabelece que, no mês de aniversário do contrato coletivo, o valor da mensalidade seja reajustado, todos os anos.

CUIDADO:

- Antes de assinar um contrato, certifique-se de que o plano pelo qual você está optando é individual ou se você está sendo  vinculado a uma entidade de classe - ou seja, contratando um plano coletivo por adesão.

- Isso fará toda a diferença quando seu plano fizer aniversário e precisar ser reajustado. Os reajustes dos planos coletivos por adesão funcionam da mesma forma que os planos empresariais, visto que as associações, os sindicatos e as entidades de classe são pessoas jurídicas, não pessoas físicas.

- Se você está ciente de que seu contrato é de um plano de saúde coletivo por adesão, confira à qual pessoa jurídica você está sendo vinculado e qual será o mês de aniversário do contrato, pois cada um possui uma data diferente. Assim, não terá imprevistos na sua fatura. 

 

Importante também você saber que os planos coletivos (tanto os coletivos por adesão como os coletivos empresariais) podem ser intermediados por uma administradora de benefícios. Nesse caso, é a administradora que será responsável por realizar todas as movimentações cadastrais do plano de saúde e pela negociação do percentual de reajuste com a operadora, todos os anos.

Você sabe o que são mutualismo e judicialização?

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Um plano de saúde é um fundo de contribuição comum (pertence a todos que dele fazem parte), criado para custear despesas com a saúde. Assim, ninguém precisa despender uma grande quantia, de uma hora para outra, quando tiver uma doença. Esse sistema tem o nome de mutualismo, que quer dizer o compartilhamento de perdas e ganhos.

O cálculo de contribuição para esse fundo é feito de acordo com o perfil de cada pessoa e precisa ter algum limite de uso, para que o fundo continue sustentável, servindo a todos de forma equilibrada. O uso dos recursos do fundo de forma desregrada faz com que poucas pessoas sejam beneficiadas em detrimento da maioria dos participantes, gerando um absoluto desequilíbrio. Por isso, é importante que sejam respeitados todos os limites estabelecidos para esse fundo – ou seja, as condições contratuais precisam ser estritamente observadas.

Dessa forma, quando um beneficiário do plano de saúde busca  o Judiciário para exigir uma cobertura que não estava prevista no seu contrato, ele está tirando recursos desse fundo – que é custeado por várias pessoas – para uma despesa que não estava prevista. Se muitos beneficiários entram com ações judiciais contra as operadoras – o que é conhecido como judicialização do sistema de saúde –, os planos tornam-se insustentáveis.

Assim, o estabelecimento de obrigações que extrapolam os limites para esse fundo comum, por meio da judicialização, o desequilíbra, já que os recursos recolhidos (mensalidades) acabam não sendo suficientes para custear todos os custos gerados (coberturas garantidas). Como consequência, a contribuição de cada beneficiário do plano de saúde precisa ser cada vez maior, fazendo com que as operadoras reajustem as mensalidades dos planos de saúde, com o objetivo de retomar o equilíbrio desse fundo comum. 

Por tudo isso, é fundamental que o consumidor leia as cláusulas do contrato antes de assiná-lo, para saber exatamente pelo que está pagando e quais direitos deve exigir. Também é muito importante acompanhar as mudanças nas normas que regem os planos. Você só tem a ganhar! 

96% dos pacientes de SP relatam problemas com plano de saúde

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Uma pesquisa do Instituto Datafolha aponta que 96% dos pacientes com planos de saúde enfrentaram algum problema na utilização dos serviços no estado de São Paulo. O levantamento, que foi encomendado pela Associação Paulista de Medicina e divulgado nesta quinta-feira (19), também questionou os médicos, e 75% deles relataram sofrer interferências das operadoras em seus trabalhos.

O G1 procurou a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) na manhã desta quinta e aguarda retorno. A FenaSaúde representa 17 grupos de operadoras de planos privados de assistência, totalizando 22 empresas.

O levantamento realizado entre 25 de abril e 2 de maio de 2018 teve como objetivo levantar os problemas enfrentados por pacientes e médicos no último ano com os planos de saúde e o SUS.

Entre os pacientes, 96% relataram ter enfrentado algum problema na utilização dos serviços. Ou seja, com base na pesquisa, das 11,2 milhões de paulistas que utilizam a rede suplementar, 10,8 milhões tiveram problemas.

Foram ouvidas 836 pessoas (sendo 470 na capital e Grande São Paulo e 366 no interior) com mais de 18 anos, de todas as classes econômicas, que possuem planos de saúde e o utilizaram nos 24 meses anteriores à pesquisa. A margem de erro é de três pontos percentuais, para mais ou para menos.

Todos os serviços oferecidos pelos planos (consultas, exames, pronto atendimento, internações e cirurgias) tiveram aumento de reclamações em relação a 2012, quando o último balanço foi realizado, especialmente o pronto atendimento: 8 em cada 10 pacientes enfrentaram algum contratempo, sendo a reclamação mais comum a lotação do local de espera.

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Regulamentação

 

A Agência Nacional de Saúde (ANS) estabelece prazos para que as operadoras realizem os serviços, que variam de 7 a 14 dias para a realização de uma consulta, e de até 21 dias para internação ou procedimento de alta complexidade.

Apesar disso, 73% dos entrevistados pelo Datafolha desconhecem essas normas ,e 21% disseram ter feito uma notificação contra um plano.

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Mais da metade dos entrevistados acredita que as empresas dificultam a realização de procedimentos de custo maior (66%), pagam aos médicos um valor muito baixo (58%), colocam restrições ao trabalho (52%), pressionam os médicos (52%) e não cumprem todas as regras do contrato (52%).

Médicos

 

De fato, 75% dos médicos declararam que há interferência da operadora em seus trabalhos, segundo a pesquisa. O Datafolha fez levantamento também apenas com médicos do estado que estão na ativa e atendem pacientes de planos de saúde.

Foram ouvidos 615 profissionais (sendo 391 na capital e na Grande São Paulo e 224 no interior), entre os dias 12 de junho e 2 de julho. A margem de erro é de 4 pontos percentuais, para mais ou para menos.

As maiores causas de queixas dos médicos de interferência da operadora em seus trabalhos ocorrem em terapias (64%), atendimento a pacientes com doenças pré-existentes (60%) e exames para diagnóstico (59%).

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SUS

 

De acordo com a Associação Paulista de Medicina, a quantidade de clientes de planos de saúde que contou ter recorrido ao SUS ou a profissionais particulares subiu de 15% para 19% nos últimos seis anos.

Entre os médicos, 60% disseram atender a rede pública, sendo que 15% dos profissionais relataram ter facilidade em conseguir sala de cirurgia. Nove por cento disseram achar tranquilo realizar exames e outros 9% avaliaram que a estrutura médica é adequada.

Além disso, 64% dos médicos relataram já ter sofrido agressão no exercício do seu trabalho, sendo 12% aqueles que levaram tapas, chutes ou socos.

Fonte: G1

 

Com surtos na região Norte, casos de sarampo crescem 42%

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Dois anos após ter recebido um certificado de eliminação do sarampo, o Brasil já registra 677 casos confirmados da doença e outros 2.724 em investigação.

Os dados, que contabilizam informações de janeiro até o dia 17 de julho, são de novo boletim epidemiológico do Ministério da Saúde, divulgado nesta quarta-feira (18).

Para comparação, em 27 de junho, quando houve a última divulgação dos dados, havia 475 casos confirmados —um aumento de 42,5%.

Ao todo, os casos ocorrem em seis estados do país —destes, a pasta considera que dois enfrentam surtos da doença: Amazonas e Roraima.

No primeiro, já foram confirmados 444 casos, a maioria na capital, Manaus. Há ainda outros 2.529 em investigação. Já Roraima apresenta 216 casos confirmados —outros 160 aguardam resultado de exames.

Também houve oito casos confirmados no Rio Grande do Sul e sete no Rio de Janeiro. Já São Paulo e Rondônia apresentam um caso confirmado cada.

A pasta diz realizar medidas de bloqueio do avanço da doença nestes locais por meio da vacinação. 

Consideradas mais suscetíveis ao sarampo, as crianças têm tido prioridade na vacinação nestes locais, informa. O mesmo vale para adultos não vacinados que vivem em locais onde há surtos, como em Roraima e Manaus.

“É importante ressaltar que não há necessidade de corrida aos postos de saúde, já que as ações para controle do surto da doença nas localidades acometidas por casos de sarampo estão sendo realizadas”, completa a pasta, em nota. 

Em outra medida, o ministério também decidiu reativar um comitê de operações de emergência em saúde para monitorar os dados nas áreas de surto.

Segundo o ministério, ambos os surtos em Roraima e no Amazonas são relacionados a uma importação do vírus que circula na Venezuela. Isso porque o genótipo do vírus é o D8, o mesmo que circula no país vizinho.

A situação, porém, ameaça o país de perder o certificado de eliminação do sarampo que recebeu da Opas (Organização Pan-americana de Saúde) em 2016.

Em nota, o ministério diz que tem “feito esforços para manter o certificado, interromper a transmissão dos surtos e impedir que se estabeleça a transmissão sustentada” —o que ocorre caso o surto seja mantido por mais de 12 meses.

VACINAÇÃO

Em outra estratégia de controle da doença, o Ministério da Saúde pretende realizar, entre os dias 6 e 31 de agosto, uma campanha de vacinação específica contra poliomielite e sarampo.

O público-alvo serão as crianças de 1 ano a menores de 5 anos ainda não vacinadas. A pasta ainda não divulgou detalhes da iniciativa.

Em junho, a Folha mostrou que o país atingiu em 2017 os índices mais baixos de vacinação de crianças já registrados em mais de 16 anos, segundo dados do Programa Nacional de Imunizações.

É o caso da imunização contra o sarampo. Desde 2002, a taxa de cobertura da vacina tríplice viral, indicada a partir de 12 meses, ficava próxima a 100%. Nos últimos dois anos, caiu para 95,4% e, agora, para 83,9%.

Levantamento da reportagem aponta também que um em cada quatro municípios tem todas as dez vacinas obrigatórias a crianças com taxas abaixo das metas de cobertura 90% e 95%.

Abaixo desse índice, o governo considera que há risco de retorno de doenças no país devido ao acúmulo de pessoas suscetíveis.

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PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE O SARAMPO E A VACINA

A DOENÇA

O que é o sarampo? É uma doença infecciosa, causada por um vírus. É grave e extremamente contagiosa. Suas complicações são maiores em crianças menores de um ano de idade e desnutridas.

Quais são os sintomas? Manchas avermelhadas na pele, manchas brancas na parte de dentro das bochechas, febre alta (acima de 38,5°C), tosse, coriza e conjuntivite.

Como ela é transmitida? Pelo contato direto com a secreção do doente (ao espirrar, tossir ou falar), pela mão (tocando objetos infectados e depois levando-a à boca ou nariz) e pelo ar, em ambientes fechados como escolas, creches e clínicas.

Por quanto tempo a transmissão ocorre? De quatro a seis dias antes e até quatro dias após o aparecimento das manchas na pele. O maior risco ocorre dois dias antes e dois dias depois.

Como me prevenir? A única maneira é tomando a vacina.

O que devo fazer se sentir sintomas do sarampo? Procure uma unidade de saúde e evite usar medicamentos por conta própria.

Como funciona o tratamento? Não existe tratamento específico. Crianças podem ser recomendadas a tomar vitamina A para evitar casos graves e fatais. Se não houver complicações, é importante se hidratar, comer comidas leves e manter a febre baixa.

A VACINA

Quem deve tomar a vacina contra sarampo? O  máximo de pessoas possível. Bebês devem receber, aos 12 meses, uma dose da vacina tríplice viral (contra sarampo, caxumba e rubéola) e, aos 15 meses, uma dose da tetra viral (que também protege contra catapora).Quem não tomou a vacina quando bebê deve tomá-la depois: duas doses da tríplice viral se tiver até 29 anos de idade (com um mês de intervalo) e uma dose se tiver de 30 a 49 anos.

Por que quem tem 50 anos ou mais não precisa se imunizar? Considera-se que pessoas com essa idade já tiveram contato com o vírus antes. Por isso, reserva-se as doses a quem tem mais risco de contrair a doença.

Quem não deve tomar a vacina? Gestantes, bebês com menos de seis meses, pessoas com suspeita de sarampo e imunocomprometidos. Quem já teve a doença também não precisa se imunizar.

O que devo fazer se ficar grávida e não estiver vacinada? Espere para ser vacinada após o parto. Caso esteja planejando ter um filho, assegure-se de que está protegida fazendo um exame de sangue e, se não estiver, tome a vacina ao menos quatro semanas antes de engravidar.

Quanto tempo a vacina leva para fazer efeito? De duas a três semanas.

Não me lembro se fui vacinado, o que devo fazer? Se tiver até 49 anos de idade, tome a vacina. A partir dessa idade, a imunização deve ser avaliada caso a caso.

Só tomei uma dose quando bebê, devo tomar outra? Sim, a segunda dose garante que você esteja protegido. Segundo o infectologista Renato Kfouri, cerca de 85% a 90% dos pacientes respondem à primeira dose, enquanto com a segunda dose esse número aumenta para 95% a 97%.

O bebê pode tomar as vacinas tríplice e tetra viral junto com outras? Sim, exceto com a de febre amarela.

Fontes: Jornal Folha de S. Paulo, Ministério da Saúde, Secretaria de Estado de Saúde do RJ e o infectologista Renato Kfouri

 

Você sabe o que são considerados abusos e desperdícios na saúde?

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Se os beneficiários de planos de saúde passam por um volume desnecessário e exagerado de consultas e exames, por exemplo, os gastos das operadoras com seus credenciados também crescem e, da mesma forma, o valor das mensalidades dos usuários. Elas poderiam ser 33% menores, de acordo com dados recentes da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), sem os abusos e desperdícios que podem chegar a R$ 28 bilhões em 2017, segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

Você sabe como esse tipo de irregularidade impacta na sua vida financeira, na da sua empresa e da sua família? Seria muito bom ter reajustes anuais cada vez menores, você não acha?

 

Exemplos de abusos e desperdícios no uso dos planos de saúde

Emprestar a carteirinha para outra pessoa utilizar seu plano
Quando ocorre o uso (ou empréstimo) da carteirinha do plano para benefício de terceiros estamos diante de uma fraude, com consequências jurídicas e econômicas muito graves. A carteirinha do plano de saúde é de uso pessoal e intransferível, e equivale à sua identidade perante a operadora e aos seus credenciados – consultórios, clínicas, hospitais, laboratórios.

Assinar guias de procedimentos ainda não realizados
Muitas vezes, com a justificativa de agilizar o atendimento, clínicas e consultórios apresentam várias guias de procedimentos de uma só vez, para serem assinadas. Esse grande volume de guias gera um alto gasto mensal e podem refletir em uma mensalidade mais cara para todos, no próximo ano. Opte pela transparência e assine as guias na medida que for usando os serviços.

Pedido de reembolso com recibos de serviços ainda não realizados
Essa é uma prática que também causa grandes danos ao sistema e aos usuários, por gerar um custo alto de uma só vez, sem a contrapartida dos serviços realizados. Mais uma vez é importante lembrar: seja transparente e apresente pedidos de reembolso apenas de procedimentos já realizados e pagos.

Quebra do valor da consulta médica para reembolso 

A “quebra” do valor da consulta para a apresentação de mais de um pedido de reembolso é outra prática nociva que, ao desequilibrar seu plano, prejudica todo o sistema de saúde e seus beneficiários, como você, sua família e sua empresa. Saiba que o valor pago pelo plano foi calculado de acordo com a cobertura que você escolheu, a rede de atendimento e os limites de reembolso, os quais são imprescindíveis para a manutenção do equilíbrio da carteira de beneficiários do plano de saúde. Se diversos beneficiários decidirem adotar essa prática irregular, o sistema de saúde suplementar é inviabilizado.

Contratação irregular de planos
Criar um registro de Microempreendedor Individual (MEI) apenas para contratar um plano de saúde coletivo, sem nenhum objetivo de atuar como empresa, é outro exemplo de irregularidade que prejudica o sistema e aos usuários.

Você sabe como é calculada a Inflação Médica?

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Você sabe por que seu plano de saúde é reajustado, todos os anos, e o que determina o valor desses aumentos? Acertou quem disse ‘inflação médica’. Sim, é ela que define o reajuste anual das mensalidades dos planos.

Essa inflação é calculada de acordo com a Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH), que, por sua vez, é formada por dois fatores básicos: aumento dos preços pagos pelas operadoras por consultas médicas, exames complementares, tratamentos e internações; e o maior uso dos serviços dos planos pelos beneficiários, causado, muitas vezes, pelo crescimento da expectativa de vida da população (à medida que a idade avança, surgem mais problemas de saúde - e mais complexos).

Outros componentes também influenciam bastante o crescimento da inflação médica, entre eles a alta dos preços de insumos (tudo o que é usado nos consultórios, laboratórios e hospitais); a ampliação da cobertura do atendimento; a incorporação contínua de novas tecnologias; e até práticas do próprio sistema de saúde e dos beneficiários dos planos.

Alguns fatores determinantes na variação do reajuste do seu plano:
• Materiais e serviços hospitalares;

• Medicamentos;

• Honorários médicos;

• Exames;

• Quantidade de serviços demandados.

O custo médico hospitalar é resultado de uma combinação dos fatores frequência e preço dos serviços de saúde. Enquanto os consumidores em geral se utilizam de várias formas para se defenderem da inflação, substituindo ou reduzindo o consumo de determinados produtos, o consumidor também pode ser um importante aliado no controle dos custos de saúde - por exemplo, sabe quando você passa por especialistas diferentes que pedem os mesmos exames que fez recentemente e você os repete mais uma vez? Isso representa má utilização do seu plano de saúde, que leva ao aumento da inflação médica. Sempre compareça às consultas com os últimos exames realizados em mãos, pois, assim, você ganhará tempo e será um parceiro na luta contra o desperdício no custo médico.

Fonte: Cartilha Guia de Reajustes, FenaSaúde.

Cirurgia bariátrica cresce 47% em cinco anos no Brasil

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O número de cirurgias bariátricas realizadas no Brasil no último ano chegou aos 105,6 mil, crescimento de 47% em relação ao ano de 2012, quando foram feitos 72 mil procedimentos. Os dados são da SBCBM (Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica).

O aumento foi principalmente no setor privado, mas no SUS, que faz 9,8% do total de operações, também houve crescimento: 16,8% em relação ao último ano e 224% em relação a 2008, segundo o Ministério da Saúde.

No Brasil, quase uma em cada cinco pessoas adultas é obesa (18,9%). O índice é 60% maior do que o início da série histórica, em 2006, mas, depois de sucessivos crescimentos, parece ter estagnado nos últimos três anos, de acordo com a pesquisa Vigitel, feita por telefone, do Ministério da Saúde.

Já o sobrepeso atinge 53,8% da população que vive nas capitais. Doze anos atrás, esse índice era de 42,6% —homens são os mais atingidos.

É considerado obeso quem tem o IMC —índice de massa corpórea, calculado com o peso e altura da pessoa— maior que 40. A cirurgia bariátrica pode ser indicada em casos com IMC a partir de 30 (sobrepeso), a depender da gravidade das doenças relacionadas.

Pelas estimativas da SBCBM, 5 milhões de brasileiros atenderiam aos requisitos para passar por algum tipo de cirurgia bariátrica, que alteram o caminho natural do alimento no trato gastrointestinal, permitindo que o corpo absorva menos energia dos alimentos, além de promover alterações hormonais que favorecem a correção do diabetes e da obesidade.

Em uma conta simples, sem levar em conta mortes e novas indicações e considerando a estimativa de serem cerca de mil os cirurgiões habilitados a fazerem as bariátricas, levaria mais de 13 anos para essa fila ser zerada —isso considerando que eles fizessem uma operação por dia.

Tendo em vista todo esse cenário, segundo o presidente da SBCBM, o cirurgião Caetano Marchesini, o crescimento poderia ter sido ainda maior se não fosse pela crise econômica. Outro fator que, segundo o médico, impediu um crescimento mais expressivo, é a demora de atualização das normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que regula os planos de saúde.

A autarquia, afirma Marchesini, ainda não considera em suas diretrizes as indicações da cirurgia bariátrica para quem tem cerca de 20 doenças associadas à obesidade (problemas de coluna, apneia, colesterol alto, entre outros) e para quem tem diabetes grave mas não é obeso.

Apesar da estagnação do crescimento da população com sobrepeso e obesidade nos últimos três anos, a taxa ainda é alta e preocupa especialistas e o governo.

“Nós nunca vamos dar conta de operar todos que precisam”, diz Ricardo Cohen, cirurgião do Hospital Oswaldo Cruz, de São Paulo. Apesar disso, diz, há muitos profissionais subutilizados e seria possível oferecer o tratamento para mais pessoas.

Há, no entanto, um problema no cálculo da SBCBM de pessoas que precisariam da cirurgia bariátria, segundo o professor de endocrinologia da Unicamp Bruno Geloneze.

“Para indicar a cirurgia é necessário, além de estar em uma faixa de peso ou de ter determinadas doenças, haver uma falência do tratamento clínico por dois anos. Talvez menos de 1% desses 5 milhões seja de fato apto. O grande problema é que a cirurgia cresceu no índice de massa corporal mais baixa, faixa na qual o tratamento clínico tem mais chance de funcionar.”

Outra questão, diz Geloneze, é que apesar de concentrar a maior parcela dos casos mais graves de obesidade, a população mais pobre ainda tem menos acesso à cirurgia.

Em nota, o ministério afirma que o crescimento significa que a rede está sendo ampliada e dando mais acesso aos cidadãos que precisam.

Além das complicações e riscos inerentes a qualquer procedimento cirúrgico (1 a cada 1.000 pessoas morrem entre a cirurgia e 90 dias depois, chance semelhante de quem tira uma pedra da vesícula), há o risco de o paciente ter de ser reoperado —nos EUA, país com quase 40% da população obesa, 14% das bariátricas são de “revisão”.

Para Cohen, está aí a importância de haver uma boa indicação. “O medo e a falta de conhecimento muitas vezes impedem que quem realmente precisa tenha acesso. A cirurgia traz inúmeros benefícios, e o preço é o da eterna vigília de uma doença crônica.”

“Outra coisa é que o conselho ‘coma menos e faça mais exercícios’ funciona para evitar a obesidade, mas não para tratar: é como você dizer para alguém que tem câncer de pulmão parar de fumar. A doença não vai a lugar nenhum.”

Para Geloneze, há um problema justamente na etapa clínica do tratamento. “De maneira paradoxal, o SUS oferece a cirurgia, mas não os tratamentos não cirúrgicos estruturados, como atendimentos médico, nutricional, psicológico, além de grupos de ajuda e medicações modernas.”

Entre as drogas mais modernas estão a liraglutida, que ajuda no controle do diabetes e ainda promove emagrecimento, e a lisdexanfetamina, que pode ajudar a controlar transtornos alimentares, apesar de não ter sido lançada com esse propósito.

No futuro próximo, diz Geloneze, serão lançadas drogas que emulam as alterações provocadas pela bariátrica. “Podem não ter o mesmo impacto, mas podem funcionar muito bem na maioria dos casos. A cirurgia pode ficar confinada aos IMCs mais altos.”

O Ministério da Saúde afirma em nota que os procedimentos cirúrgicos são os últimos recursos, permitidos apenas para pacientes que passaram por avaliação clínica e acompanhamento com equipe multidisciplinar por pelo menos dois anos e se enquadram nos critérios estabelecidos pela portaria.

Fonte: Jornal Folha de S. Paulo

Sobe gasto de usuário de plano de saúde

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As despesas com hospitais, exames, consultas, terapias e procedimentos odontológicos, pagas por meio de planos de saúde somaram R$170,7 bilhões no ano passado, o que representa um aumento nominal de 38% quando comparado a 2016 – descontando a inflação medida pelo IPCA, esse percentual é de 34%. Nesse mesmo período, o número de procedimentos realizados pelos usuários dos planos subiu 3,4% para 1,5 bilhão, de acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O levantamento mostrou redução apenas no número de consultas realizadas no ano passado. Foram 2,6 milhões de atendimentos a menos, o que corresponde a uma retração de 1%. Em valor, no entanto, houve aumento de 23% nos gastos com esse quesito. As internações apresentam alta de 1,3% em volume e de 38,8% em valor.

O total de usuários de planos de saúde diminuiu 0,8%, no ano passado, para 47,2 milhões de beneficiários, como reflexo do ainda alto nível de desemprego no país. Cerca de 390 mil pessoas deixaram de ter convênio médico na comparação com 2016. Os planos de saúde empresariais - concedidos pelas companhias a seus funcionários – representam 67% do total.

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O peso dessa conta no orçamento das empresas vêm aumentando. Não à toa, a Confederação Nacional da Indústroa (CNI) incluiu pela primeira vez na pauta de reinvindicações que costuma apresentar a pré-candidatos à Presidência da República mudanças e adequações nos planos de saúde. O encontro com os presidenciáveis será realizado hoje em Brasília, com debate também de temas ligados à educação, tributação, infraestrutura, meio ambiente, comércio exterior, entre outros.

“O plano de saúde entrou como um dos temas prioritários devido à pressão que esse custo está provocando na agenda empresarial. O convênio médico representa 12% a 13% da folha de pagamento da indústria. “ disse Emmanuel Lacerda, gerente-executivo de saúde e segurança do trabalho do Sesi, braço da CNI.

Ele observou que esse percentual pode ser muito maior, dependendo da companhia. E citou o caso de uma indústria com 40 mil usuários de convênio médico, em que o custo do benefício é o mesmo da folha de pagamento.

A CNI apresentará aos candidato seis pontos que considera essenciais para frear a alta dos custos dos planos. São eles: mudança no modelo de remuneração para os prestadores de serviços com base nos resultados dos procedimentos médicos; redução da judicialização, com capacitação dos magistrados sobre temas ligados à saúde; implementação de programas de atenção primária com médicos da família; incorporação de tecnologias no rol de procedimentos obrigatórios da ANS; desenvolvimento de modelo de gestão baseado em evidências médicas; e disponibilização de dados sobre a saúde dos funcionários, sem abrir informações por pessoa, para a criação de programas de prevenção mais efetivos nas corporações.

Na visão da CNI, as operadoras também precisam implementar ações para melhorar a gestão administrativa. “Nas operadoras de planos de saúde, o índice de desperdício é de 19%, segundo o IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar). Na indústria, não existe esse nível de desperdício, seria inaceitável”, disse o gerente-executivo do Sesi. Nessa taxa de 19% há desde exames médicos não retirados, até fraudes no uso da carteirinha do convênio.

Dados do mercado apontam que o reajuste médio dos preços dos planos de saúde empresariais deve ser de 19% neste ano. O percentual supera o aplicado em 2017, de 17,9%, em média. No plano individual, a correção será de 10% e nos planos coletivos por adesão a alta média é de 18%.

Fonte: Jornal Valor Econômico

 

ANS define regras para cobrança de coparticipação e franquia em planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou nesta quinta-feira (28/06), no Diário Oficial da União, a Resolução Normativa nº 433, que atualiza as regras para a aplicação da coparticipação e franquia em planos de saúde. A norma protege o consumidor ao estabelecer um percentual máximo a ser cobrado pela operadora para realização de procedimentos; ao determinar limites (mensal e anual) para exposição financeira do consumidor (o máximo que o consumidor pode pagar, no total, por coparticipação e franquia); e ao isentar a incidência de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos, como exames preventivos e tratamentos de doenças crônicas, entre eles, tratamentos de câncer e hemodiálise. Com a medida, a reguladora supre lacunas existentes na legislação, garantindo maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos consumidores.

Outra novidade trazida pela norma é a possibilidade de operadoras de planos de saúde oferecerem descontos, bônus ou outras vantagens aos consumidores que mantiverem bons hábitos de saúde. A expectativa é que a medida incentive a adesão de beneficiários a iniciativas como programas de promoção da saúde e prevenção de doenças mantidos pelas operadoras.

Segundo o diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, Rodrigo Aguiar, a norma tem, entre suas premissas, “a transparência nas relações, a prestação de informações claras ao beneficiário, previsibilidade e segurança jurídica, liberdade na formatação dos produtos dentro de parâmetros claros e objetivos definidos, garantindo uma variabilidade dos produtos, conferindo mais opções de escolha ao beneficiário”. O diretor destaca que o tema é de grande relevância, visto que, em 10 anos, a participação desses planos subiu de 22% para 52% do mercado. “Hoje, mais de 50% dos quase 48 milhões de beneficiários de planos de saúde estão vinculados a planos com coparticipação ou franquia”, explicou.

A coparticipação é o valor pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde.

A franquia é o valor estabelecido no contrato do plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura.

Um dos principais pontos da nova normativa é o estabelecimento de limites (mensal e anual) de exposição financeira do beneficiário: ou seja, o valor máximo a ser pago pela coparticipação não pode ultrapassar o valor correspondente à própria mensalidade do consumidor (limite mensal) e/ou a 12 mensalidades no ano (limite anual).

Limite de exposição financeira é o valor máximo a ser pago por um beneficiário em razão da incidência de coparticipação ou franquia.

As novas regras também preveem isenção de cobrança de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos e eventos em saúde, tais como: consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos crônicos. Atualmente, os mecanismos incidem em qualquer procedimento. Com o estabelecimento de isenções, a ANS busca incentivar o adequado cuidado à saúde. Veja abaixo os procedimentos que não poderão ter cobrança de coparticipação e franquia:

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Caso seja ultrapassado o limite de exposição financeira anual, os custos de utilização do plano de saúde passarão a ser integralmente arcados pela operadora, sendo proibida a cobrança de valores excedentes no ano seguinte.

No caso de atendimentos em pronto-socorro, somente poderá ser cobrado valor fixo e único – não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado. O valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade, nem maior que o valor pago pela operadora ao prestador.

Outro aspecto importante é a determinação de um percentual máximo de coparticipação a ser cobrado do beneficiário, que não poderá ultrapassar 40% do valor monetário do procedimento ou evento em saúde efetivamente pago pela operadora ao prestador ou do valor da tabela de referência de procedimentos sobre os quais incidirá a coparticipação.

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A regulamentação dos mecanismos financeiros de regulação foi discutida pela ANS em diversas oportunidades. Em meados de 2016, os debates ganharam mais vigor, tendo sido constituído um Grupo Técnico específico sobre o assunto para ampla discussão com a sociedade. Na sequência, o tema passou por audiência pública, consulta pública, e, por último, foi realizada pesquisa aberta à participação de toda a sociedade. A consulta pública recebeu cerca de 1.140 contribuições da sociedade e a pesquisa contou com 645 contribuições.

As novas regras entrarão em vigor em 180 dias.

Confira a íntegra da Resolução Normativa nº 433.

Fonte: Site da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)