Evite fraudes e desperdícios nos Planos de Saúde

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Existe uma famosa frase utilizada nos meios empresariais e de negócios muito mencionada quando estamos falando sobre a importância de ficar atento ao aumento de custos. “Custo é que nem unha, precisa ser cortado sempre!”. Essa máxima é um dos principais pilares de uma boa gestão, seja nos orçamentos empresariais ou até mesmo dentro de casa.

Sabemos que hoje os custos com benefícios empresariais, e entre eles, o benefício saúde, através dos prêmios dos planos de saúde, é uma das linhas de custo que mais sobem nos orçamentos. São vários os fatores que pressionam esse aumento, muitos deles não estão na nossa zona de influência como o envelhecimento da população ou novas tecnologias e tratamentos, mas certamente existem fatores que podemos e devemos atuar.

Em recente relatório publicado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), foi apontado que em 2016 cerca de 19% do total de despesas médicas, que representa cerca de R$26 bilhões, foi consumida por fraudes e desperdícios. Essa constatação fica evidente quando nos deparamos com usuários que solicitam reembolsos indevidos e/ou pedem vários recibos ao passar por uma consulta. O pior é que em alguns desses casos quem incentiva esse mal comportamento, considerado fraude, são os próprios médicos. O estudo estima que entre 10 e 15% dos reembolsos solicitados são indevidos.

Outro comportamento que é uma clara demonstração de desperdício está em algumas utilizações de exames laboratoriais. Não irei entrar no mérito dos exames que são muitas vezes desnecessários, aqueles que costumamos ouvir “você não precisaria realizar esse exame, mas já que o plano cobre, vamos fazer mesmo assim”. Estou me referindo aos exames realizados e que nem sequer são retirados, estimasse que cerca de 30% dos exames realizados não são retirados pelo paciente. No mesmo relatório foi apontado também que entre 12 e 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos.

Como sabemos que quem paga a conta no final são as empresas, através de seus prêmios de Planos de Saúde e por consequências seus reajustes, essas fraudes e desperdícios impactam diretamente no aumento dos custos.

Ao longo dos anos temos constatado todas essas questões na prática e auxiliado diversas empresas a racionalizar seus custos identificando desvios e criando planos de ação para sana-los. Os exemplos de casos desses tipos que nos deparamos no dia a dia são diversos, de pessoas que passam por diversas consultas e não se tratam, médicos e clínicas que indicam cirurgias e tratamentos que nem sempre são a melhor opção para o paciente, exigência de materiais desnecessários em cirurgias, etc. O que importou nesses casos todos foi detectar o desvio e atuar para sana-lo, trazendo melhores tratamentos para os pacientes e menores custos para as empresas que em última instância são quem pagam a conta.

 Será um prazer poder discutir essas e outras ações com você e sua empresa. Na HealthCO, a saúde de nossos clientes é o nosso negócio.