Você sabe o que são mutualismo e judicialização?

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Um plano de saúde é um fundo de contribuição comum (pertence a todos que dele fazem parte), criado para custear despesas com a saúde. Assim, ninguém precisa despender uma grande quantia, de uma hora para outra, quando tiver uma doença. Esse sistema tem o nome de mutualismo, que quer dizer o compartilhamento de perdas e ganhos.

O cálculo de contribuição para esse fundo é feito de acordo com o perfil de cada pessoa e precisa ter algum limite de uso, para que o fundo continue sustentável, servindo a todos de forma equilibrada. O uso dos recursos do fundo de forma desregrada faz com que poucas pessoas sejam beneficiadas em detrimento da maioria dos participantes, gerando um absoluto desequilíbrio. Por isso, é importante que sejam respeitados todos os limites estabelecidos para esse fundo – ou seja, as condições contratuais precisam ser estritamente observadas.

Dessa forma, quando um beneficiário do plano de saúde busca  o Judiciário para exigir uma cobertura que não estava prevista no seu contrato, ele está tirando recursos desse fundo – que é custeado por várias pessoas – para uma despesa que não estava prevista. Se muitos beneficiários entram com ações judiciais contra as operadoras – o que é conhecido como judicialização do sistema de saúde –, os planos tornam-se insustentáveis.

Assim, o estabelecimento de obrigações que extrapolam os limites para esse fundo comum, por meio da judicialização, o desequilíbra, já que os recursos recolhidos (mensalidades) acabam não sendo suficientes para custear todos os custos gerados (coberturas garantidas). Como consequência, a contribuição de cada beneficiário do plano de saúde precisa ser cada vez maior, fazendo com que as operadoras reajustem as mensalidades dos planos de saúde, com o objetivo de retomar o equilíbrio desse fundo comum. 

Por tudo isso, é fundamental que o consumidor leia as cláusulas do contrato antes de assiná-lo, para saber exatamente pelo que está pagando e quais direitos deve exigir. Também é muito importante acompanhar as mudanças nas normas que regem os planos. Você só tem a ganhar!